Ophør, Oprør – Den psykisk syge som politisk figur

ESSAY: Nye begreber opstår aldrig i et politisk vakuum. Med afsæt i Jakob Jakobsens bog Ophør, Oprør: Dagbog fra en indlæggelse reflekterer Marie Meier i dette essay over opblomstringen af den nye term psykiatribruger, der har bredt sig i sundhedsfaglige sammenhænge og den offentlige diskurs siden 1990´erne.

Af Marie Meier

I den stigende strøm af autobiografiske værker om psykisk sygdom er billedkunstner Jakob Jakobsens nye roman, Ophør, Oprør, en vigtig en af slagsen. Det er den, fordi Jakobsen på en gang giver os en meget personlig og medrivende skildring af tiden som indlagt på en psykiatrisk afdeling og samtidig formår at reflektere over sin sygdom som et ikke-individuelt, politisk og samfundsmæssigt problem.

Vanviddet er verdensomspændende og på ingen måde bundet til familien, siger den franske filosof Gilles Deleuze et sted i samtalebogen Forhandlinger (Pourparlers 1972-1990, dansk udgave 2006). Det synes også at være Jakobsens credo. Selvom Jakobsen flere steder i romanen påpeger, at sygdommen altid er i familien, tager han også skridtet videre end det. Jakobsen bemærker gentagne gange, hvordan sygdommen er indvævet i vores indbyrdes relationer, der vel at mærke igen er gennemsyret af de større samfundsmæssige strukturer, der præger vores tid.

Sygdommen ligger i relationen, sygdommen er en del af min familie, sygdommen er en del af min kreds af venner, sygdommen er en del af aktivistscenen på Nørrebro, sygdommen er en del af kunstverdenen. Sygdommen er udenfor.

Hos Jakobsen handler det ikke blot om at sige, at samfundet er sygt, som galebevægelsen gjorde det i 1970´ernes anti-psykiatri. Derimod synes værkets intention snarere at være en granskning af, hvordan den verden, vi lever i, former os som mennesker og subjekter. Det perspektiv ligger i tråd med Deleuze og Felix Guattaris opgør med den traditionelle psykoanalyse, der knytter subjekt-formationen til familien og det ubevidste liv, og til deres udvikling af en ny filosofi, skizo-analysen, der argumenterer for, at mennesker kontinuerligt formes af de evigt foranderlige kontekster, vi indgår i, materielle som sociale.

”Vi er alle syge”, stod der på store bannere ved Jakobsens bogreception på Blågårdsplads i København december 2020. Ser man på udviklingen i antallet af psykisk syge, synes denne udtalelse ikke at være helt skæv. Ifølge psykiatrifonden udgør psykiske lidelser nu den største sygdomsbyrde med 25 %, mens kræft udgør 17 %, og kredsløbssygdomme 15,2 %.¹ Som den britiske sociolog Nikolas Rose påpeger, kan man næsten sige, det er unormalt at leve et liv uden at komme i kontakt med psykiatrien i dag.² Men Jakobsens proklamation af vores alle sammen sygdom rækker udover det lægevidenskabelige felt.

Jakobsens kritik er marxistisk inspireret og først og fremmest rettet mod dagens kapitalistiske (klasse)samfund. ”Kapitalisme er skadelig, og mennesker bliver skadet af at leve kapitalisme”, som han skriver. Gennem bogen knytter han fortløbende sin egen sygdomsoplevelse til de kapitalistiske logikker, der infiltrerer vores hverdag. Hos Jakobsen finder man ingen optrevling af barndommen eller refleksioner over forholdet til forældrene. Det er en helt anden tilgang til sygdommen, end man finder i fx Peter Øvig Knudsens Min mor var besat, som Jakobsen også direkte tager afstand fra. Selvom Jakobsen nævner, at sygdommen også er i familien, er fokus her på den oplevede sygdom og på det samfund, den opleves i.

Ophør, Oprør er dermed også interessant, fordi den sætter fokus på psykisk sygdom som et fundamentalt historisk fænomen. Sygdomsoplevelser, men også den måde, de klassificeres og håndteres på i velfærdsstaten, har forandret sig radikalt over tid. Foruden den sanselige beskrivelse af sygdommens mange ansigter og det mellemmenneskelige sammenhold på den psykiatriske afdeling, fremmaler Jakobsen nogle af de tidsspecifikke rationaler og vilkår, der er med til at betinge oplevelsen af psykisk sygdom i dag.

Fra sindssyg til psykiatribruger

S

om den tyske filosof og læge Karl Jaspers pointerer i sit mere end hundrede år gamle værk Generel Psychopathology (1913), er ideen om ”den psykisk syge” uløseligt forbundet med statsformation og statens magtdynamikker, der oscillerer mellem omsorg og kontrol. Staten må dog, som Jasper påpeger, ikke betragtes som en statisk og ensartet kraft. Ideen om ”den psykisk syge” ændrer sig i sammenhæng med ideologiske skift, tekniske udviklinger og bredere sociale og økonomiske strukturer.³

Således har man i forskellige epoker i velfærdsstaten opereret med meget forskellige opfattelser af, hvad psykisk sygdom er, og hvordan psykisk sygdom skal klassificeres og behandles. I en velfærdsstatslig kontekst har vores begreber om psykisk sygdom været påvirket af en lang række forskellige faktorer: spørgsmål om sikkerhed og økonomi, syn på køn og arvelighed, og ikke mindst den medicinske udvikling inden for det psykiatriske felt. Summen af disse faktorer har formet en given tids udbredte forestillinger om ”den psykisk syge”, som igen har påvirket de politiske agendaer, lovgivningen og ikke mindst de konkrete praksisser i såvel private rum som i offentlige institutioner.

Psykiatriens velfærdshistorie er, som historiker Jesper Vaczy Kragh så rigtigt pointerer, karakteriseret ved modstridende fortællinger.⁴ På den ene side er den fyldt med eksempler på magt, tvang, spændetrøjer og isolation, og ikke mindst en markant kønnet og diskriminerende forskelsbehandling og sygeliggørelse af adfærd, der ikke har passet ind i de givne normer.⁵ På den anden side skal man ikke underkende, at historien om psykisk sygdom samtidig handler om omsorg og beskyttelse.

Hvis man ser på den politiske håndtering af psykisk sygdom i velfærdsstaten i det sidste århundrede i et meget overordnet perspektiv, er det interessant, hvordan der har fundet en forskydning af ansvar sted, fra familien til staten og tilbage til familien (og individet) igen. Denne udvikling skyldes selvfølgelig udviklingen af den medicinske behandling, men den er også politisk og ideologisk betinget.

Den fortløbende forhandling af psykisk sygdom aflejrer sig også i sproget. Tidligere har man brugt ord som dåre, gal, afsindig, sindssyg eller talt om dårlige nerver. ”Psykiatribruger” opstod som begreb i 1990´erne, og i de sidste årtier har det bredt sig i den offentlige diskurs. Den velfærdshistoriske kontekst, Ophør, Oprør skriver sig ind i, kan man kalde ”psykiatribrugerens” epoke.

Umiddelbart kan det neutralt klingende ord ”psykiatribruger” ses som en positiv gestus, som et velment forsøg på at af-stigmatisere et lidende menneske. Med ”psykiatribruger” undgår man brugen af en bestemt diagnose og sygdomsterminologien helt generelt. Man undgår, at diagnosen ”klistrer” til individet, og indikerer samtidig, at vedkommende ikke nødvendigvis er kronisk syg, men blot bruger psykiatrien i en tidsbegrænset periode. Uden at negligere de positive intentioner ved ”psykiatribruger” bør begrebet imidlertid ses i sammenhæng med andre udviklinger i tiden.

Ordet psykiatribruger kan knyttes sammen med det ideologiske skift, der introducerede New Public Management i den offentlige administration. Den generelle drejning imod brugerinvolvering kan spores tilbage til velfærdsdebatten i Storbritannien i 1970-1980´erne og retningen, der blev sat af Margaret Thatcher og New Labour.⁶ I det engelske vokabular gik man i denne periode fra citizen til service user, og inden for det sundhedsfaglige felt til health care user. I Danmark fandt det politiske skift dog først for alvor sted i 1990´erne, da socialdemokraterne gennem den såkaldte fjerde sociale reform forsøgte at lette trykket på de offentlige finanser yderligere.⁷ ”Psykiatribruger” skal også ses i lyset af dette generelle skift fra borger til serviceforbruger, både nationalt og internationalt.

Inden for psykiatrien er ”psykiatribruger” derudover blevet yderligere legitimeret af nye ideologier om Recovery og rehabilitering. Recovery-ideologien betoner, at psykisk sygdom ikke er kronisk, men noget, du kan komme dig over. Bevægelsen blev startet på græsrodsagtig vis i USA af psykisk syge mennesker, der ønskede en højere grad af social inklusion og en mulighed for at redefinere det gode liv på den anden side af et sygdomsforløb. ”Recovery” har dog siden været genstand for faglig debat, da der unægtelig er mange forskellige fortolkninger af, hvad ”at komme sig” betyder i praksis.⁸

I dag er recovery-ideologien blevet en integreret del af den danske sundhedspolitik. Men her er den flere steder blevet sammenblandet med neoliberale idealer, der betoner, at Recovery primært er et personligt ansvar. Som citatet fra Region Hovedstadens sundhedsstrategi 2010 viser, hviler ansvaret for ”at komme sig” hovedsageligt på individet og ikke på de offentlige autoriteter:

I recovery- og rehabiliteringsfilosofien er det helt centralt, at hvis et menneske med psykisk sygdom skal komme sig, skal han eller hun have arbejdshandskerne på og selv deltage og tage medansvar for recovery-processen. Det er ikke en proces, andre kan klare for én.⁹

”Psykiatribruger” er altså på mange måder sammenvævet med politiske og ideologiske strømninger og er for mig at se ikke et helt uproblematisk begreb. Trods de gode intentioner om af-stigmatisering indkapsler og forstærker sprogbrugen et nyt tabu i tiden, nemlig selve det at være syg. Med den medicinske behandling, som regulerer symptomer og adfærd, er det i mindre grad afvigelsen, der er tabubelagt, men mere det at være passiv, ineffektiv og uarbejdsdygtig.

Begrebet psykiatribruger harmonerer samtidig godt med tidens strategi om mest mulig ambulant behandling. Indlejret i begrebet er en ide om midlertidighed: Du bruger kun noget i en begrænset tidsperiode. Men netop usikkerheden og midlertidigheden fylder en del i Jakobsens dagbog, og som han beskriver det, er udskrivelsen ikke altid kærkommen:

Der foregår mange processer på afdelingen, som ingen andre end den involverede oplever. Og ofte uden pårørende. Udskrivelse til gaden, udskrivelse til Distriktspsykiatrien, udskrivelse til ensomhed, osv. Jeg husker fra min tidligere indlæggelse, hvor der blev kastet lys på den diskrete svingdør ud fra afdelingen, da en kvinde, der hed Jeanette bare skreg, da de forsøgte at udskrive hende. De kunne ikke hjælpe hende yderligere, sagde de. Den episode står indprentet i min hjernebark, også fordi hun skrev en lille seddel med sit navn og gav mig.

Det fraværende hospital

Psykiatriens diskrete svingdør, som Jakobsen peger på, bekræftes af nylige tal for genindlæggelser. En rapport fra 2017 slår fast, at 23 % af alle patienter genindlægges, og langt de fleste genindlæggelser sker inden for de første 3 dage efter udskrivelsen.¹⁰ Selvom Jakobsen er kritisk over for dagens psykiatri, er noget af det, han sætter allermest pris på, netop muligheden for en pause, et midlertidigt helle fra hverdagens hastighed, krav og rutiner. Der er noget paradoksalt men meget tankevækkende ved, at det eneste sted, kunstneren Jakob kan finde ro, er i det system, han kritiserer.

Kernen i at blive indlagt er at træde ud af den vante trummerum med familie, arbejde, rudekuverter, forventninger og uro

De store statshospitaler har gennem tiden ved siden af den medicinske behandling givet mennesker mulighed for at leve en beskyttet paralleltilværelse, fritaget for samfundets krav og svære livssituationer. Kunstnere som Karoline Ebbesen og Louis Marcussen (Overtarci), der var indlagt i henholdsvis 50 og 56 år, er eksempler på, hvordan man har kunnet leve et helt liv inden for murene. I slutningen af 1960´erne blev der etableret flere kreative værksteder og alternative tilbud til psykofarmaka og samtaleterapi. Dette skyldtes ikke alene den økonomiske opblomstring, men ligeledes den revolutionære tidsånd, der satte spørgsmålstegn ved alle autoriteter. På Sct. Hans Hospital blev der i denne tid eksperimentet med, at patienter selv skrev deres journaler.¹¹

Muligheden for et længerevarende ophold på et psykiatrisk hospital blev markant forringet med udviklingen af distriktspsykiatrien fra slutningen af 1970’erne, da samfundet stod midt i en økonomisk krise. Den stigende ambulante behandling var selvfølgelig en konsekvens af den medicinske udvikling, som muliggjorde lægehjælp uden for hospitalerne. Men som historiker Merete Bjerrum har påpeget, var distriktspsykiatrien ikke mindst økonomisk motiveret.¹² Distriktspsykiatrien var også en del af den tiltagende decentralisering og de gennerelle offentlige besparelser på dette tidspunkt.

I de senere år er flere af de store psykiatriske hospitaler i Danmark lukket. Psykiatrisk Hospital Risskov, grundlagt i 1852 som Jyske Asyl, lukkede i 2018, og Augustenborg i Sønderjylland, der siden 1932 har fungeret som hospital for sindslidende, lukkede i 2015. I stedet er psykiatriske afdelinger blevet integreret på de almene hospitaler og supersygehuse.

Afviklingen af de store statslige psykiatriske hospitaler kan på den ene side ses som et tegn på, at psykisk sygdom bliver mere anerkendt og mindre stigmatiseret. På den anden side indikerer fusionen, at psykiske sygdomme i stigende grad betragtes på linje med somatiske sygdomme, som noget fysisk og rent biologisk, der kan elimineres, hvis vi bare bliver bedre til at kortlægge processer i hjernen og udvikler den rigtige medicin. Men Jakobsen beskriver, hvordan en uforbeholden medicinering har taget overhånd.

Hospitalsbehandling af psykisk syge og udsatte er en usikker kunst. De fleste lægemidler, de giver os, er opfundet ved et tilfælde, og lægerne ved sjældent rent fysiologisk, hvorfor de virker. Overlæge Lars fortalte forleden, at der kun er omkring 40 % sikkerhed for, at medicinen overhovedet virker.

Psyborg eller post-psykiatri?

Man skal ikke negligere de mange ansatte i psykiatrien, der hver dag kæmper for, at hvert enkelt menneske kan få det bedre. Der er også mange der, modsat Jakob, finder mere end lindring i den medicinske behandling. Men med det støt stigende antal mennesker, der diagnosticeres med psykiske lidelser og bliver afhængige af medicin, er det måske på tide at investere lidt mindre i hjerneforskning og i stedet rette fokus mod det samfund, lidelserne udspringer af.

Den tyske psykiater Thomas Fuchs, der er arvtager til Karl Jaspers filosofi, argumenterer i sin bog Ecology of the Brain: The Phenomenology and Biology of the Embodied Mind (2018) for, at vi bliver nødt til at indse, at hjernen er en del af kroppen, der igen er uløseligt forbundet med vores kontekster. Det, der ifølge Fuchs er brug for, er et opgør med den dualistiske tænkning mellem krop og sind, der er et levn fra Descartes. Fuchs’ bog er vigtig, fordi den med lægefaglig argumentation og grundig forskning slår fast, at psykisk sygdom er et fundamentalt mellemmenneskeligt anliggende. Men Fuchs kommer ikke nærmere ind på, hvordan de kontekster, der former os, selv er formet af de mere usynlige ideologiske, politiske og økonomiske strukturer, der er indlejret i såvel vores hverdag som i vores sprog og tankegang.

Her leverer Jakobsens personlige vidnesbyrd og politiske manifest til gengæld et væsentlig bidrag. Bogen er et opråb om at tale om sårbarhed i en tid, hvor mennesket i stigende grad lever som (for)brugere. Indigneret udstiller Jakobsen sin egen sårbarhed og ambivalens. Midt i oprøret er også resignationen og erkendelsen af den dybe afhængighed af den medicin, han tager afstand fra.

Jeg er nok nået frem til at indse, at jeg vil være psyborg resten af mit liv; halvt menneske, halvt farma.

Selvom Ophør, Oprør maler et sort billede af såvel psykiatri som samfund, er værket også historisk i sin kritik og kan ses som et tegn på en voksende skepsis imod nutidens behandlingssystem og syn på psykisk sygdom.

Læs også Mikkel Krause Frantzens ”Er kapitalismen blevet psykologisk uholdbar”

Jakobsen står ikke alene med sin kritik, og noget tyder på, at nye vinde også blæser indenfor psykiatrien. I 2019 etableredes Foreningen for Kunst og Mental Sundhed, der bl.a. laver skriveværksteder for de indlagte. Den nyligt viste DR-dokumentar ”lys på den lukkede” (2020), vidner på samme måde om et nyt fokus på vigtigheden af alternative aktiviteter som supplement til den mediciske behandling. Endelig har nye initiativer som F-Act (Flexible Assertive Community Treatment), der startede som forsøg i 2016, en mere tværfaglig tilgang til psykisk sygdom og et større fokus på kontinuitet i distriktspsykiatrien.¹³

Men alle de gode tiltag ændrer ikke ved, at forklaringen på det eksplosive antal mennesker, der diagnosticeres og lider, også skal findes udenfor psykiatrien. I sit sidste essay De tre økologier [The Three Ecologies, 1989] opfordrer Guattari til at tænke på tværs af miljø (natur og kultur), økonomi og subjekt.¹⁴ Dette, minder Jakobsen os om, gælder ikke mindst, når det kommer til ”den psykisk syge” borger. Psykisk sygdom er ikke kun en individuel erfaring, men altid en oplevelse, der er såvel betinget som præget af historisk skiftende kontekster. Som et mellemmenneskeligt anliggende skal problemet derfor ikke kun håndteres lægefagligt, men også politisk, i ordets bredeste forstand.

Marie Meier er videns- og forskningsredaktør på Eftertryk Magasin og litterat og ph.d.-studerende ved Københavns Universitet tilknyttet det kollektive forskningsprojekt ”Familiehemmelighedernes politik i den danske velfærdsstat”.

1. Se Psykiatrifondens fakta om psykisk sundhed i Danmark: https://www.psykiatrifonden.dk/viden/fakta.aspx
2. Nikolas Rose, Our Future Psychiatry, 2019.
3. Karl Jasper, Generel psykopatologi, 1913.
4. Jesper Vaczy Kragh (ed.), Psykiatriens historie i Danmark, (København: Hans Reitzel Forlag, 2008)
5. For mere indsigt i det kønnede perspektiv på psykisk sygdom se bl.a. Birgit Kirkebæk, Letfærdig og løsagtig: kvindeanstalten på Sprogø 1923-1961 (Holte: SocPol, 2004) og Bolette Frydendahl Larsen, Opdragelse og diagnosticering: Fra uopdragelighed til psykopatologi på Vejstrup Pigehjem 1908-1940, Ph.d.-afhandling 2020.
6. Stephen Cowden and Gurnam Singh, “The ‘User’: friend, foe or fetish? A critical exploration of user involvement in health and social care,” Critical Social Policy vol 27 (1) (2007): 5-23.
7. Se: Niels Finn Christiansen & Klaus Petersen, ”The Dynamics of social Solidarity: The Danish Wellfare State, 1900-2000”, Scandinavian Journal of History, 23:6, 177-196: https://doi.org/10.1080/034687501750303846 
8. Læs f.eks. Davidson, Rakfeldt & Strauss, Roots of the Recovery Movement in Psykiatry: Lessons Learned (Oxford: Wiley Blackwell, 2010)
9. På vej mod brugerinddragelse i psykiatrien – en strategi for brugerinddragelse og samarbejde, Region Hovedstaden. 2010. Det skal understreges, at der selvfølgelig kan være regionale forskelle i forhold til hvordan recovery begrebet præcis fortolkes.
10. Sundhedsdatastyrelsen ”Genindlæggelser i det psykiatriske sundhedsvæsen”, rapport januar 2017.
11. Se Sct. Hans jubilæumsbog: Sct. Hans 1816-2016, redigeret af Jette Møllerhøj & Jasper Vaczy Kragh 2020.
12. Merete Bjerrum, ”Fra stat til amt: Dansk hospitalspsykiatri 1030-1976”, i Vaczy Kragh (ed.), Psykiatriens historie i Danmark, (København: Hans Reitzels, 2008).
13. Mere info om F-Act, se: https://www.psykiatri-regionh.dk/centre-og-social-tilbud/Psykiatriske-centre/Psykiatrisk%20Center%20Ballerup/Undersoegelse-og-behandling/Distriktspsykiatri/Sider/default.aspx
14. Felix Guattari, The Three Ecologies, (London: Bloomsburry Academics, 2014. [Les trois écologies, 1989]).