Indsatsen for de socialt udsatte er symptombehandling 

Socialdemokratiet proklamerede under valgkampen, at det var tid til at sætte velfærden først. Men der er ikke meget, der tyder på, at regeringen vil leve op til sit løfte, når det kommer til de mest udsatte borgere. Hvis de gode intentioner skal indfries, er det nødvendigt at skrotte symptombehandlingen og i stedet gentænke hele indsatsen på området, argumenterer Gustav Walgaard i dette debatindlæg.

Af Gustav Walgaard

Velfærden var et hot emne under valgkampen. Den 8. maj fortalte Venstre, at partiet havde til hensigt at droppe omprioriteringsbidraget og tilføre 69 milliarder til fællesskabet, så velfærdsniveauet fortsat kunne følge med befolkningsudviklingen. Den 13. maj blev dette fulgt op af et udspil fra Socialdemokratiet, der til forskel fra Venstre ikke blot skulle dække befolkningsudviklingen. Socialdemokratiet ville derimod ”sætte velfærden først”. Derudover fulgte Socialdemokratiet den 22. maj op med en 10-årsplan for psykiatrien, der bl.a. skal på finansloven, så området sikres varige investeringer frem for ”kortsigtede projekter og puljer”¹.

Den 6. september nåede kommunerne og regeringen frem til en aftale, som ifølge finansminister Nikolaj Wammen indvarslede et ”markant” velfærdsløft. Aftalens indhold blev efterfølgende diskuteret i DR2 Debatten. I de første tyve minutter gik diskussion på, hvorvidt formuleringen ”et markant løft” var vildledende. På trods af små uenigheder var debattens deltagere alle enige om, at aftalen ikke ville resultere i, at borgerne ville få hverken bedre eller mere velfærd.

Sidste del af debatten handlede om kommunernes indsats på det specialiserede socialområde. Debatten formåede desværre aldrig at blive konstruktiv. Mens repræsentanterne for det specialiserede socialområde fortalte om deres bekymringer og oplevelser, skiftedes politikerne til at skyde skylden på regeringen og et stadigt stigende antal klienter.

Politikerne fokuserede således på de manglende ressourcer og overså dermed det faktum, at problemet kun delvist bunder i økonomiske faktorer. Årsagen findes i langt højere grad i systemet selv.

Inklusion eller eksklusion

Min søster er som udviklingshæmmet dybt afhængig af det specialiserede socialområde, hvilket manifesterer sig i evindelige møder med kommunen om bl.a. hendes boligsituation. Jeg har i den forbindelse på egen krop oplevet, hvor magtesløs, opgivende og frustreret disse processer kan efterlade én. Min familie gennemgår et årligt ritual, hvor vi til et møde med skiftende sagsbehandlere med næb og kløer skal forsvare, hvorfor hun fortsat har brug for at forblive i et botilbud. Et ritual, der pinagtigt bunder i en forventning fra kommunens side om, at min søster på mirakuløs vis skulle være kommet sig over sin hjerneskade, til trods for at hun ikke besidder basale færdigheder som at skrive, regne eller kunne strukturere sin hverdag.

Min søster bor i dag i et midlertidigt botilbud, hvilket reelt set betyder, at hun forventes at kunne udvikle så tilpas mange færdigheder, at hun vil være i stand til at klare sig i eget hjem.² Denne forventning virker fuldkommen absurd for os, der kender hende. Grunden til, at man ihærdigt forsøger at få hende ud i egen bolig, findes i FN’s Handicapkonvention artikel 19, der anfører, at mennesker med handicap skal inkluderes i samfundet.³ Det betyder i praksis, at der arbejdes for en af-institutionalisering, hvilket udmunder i færre botilbud. Til trods for konventionens ærværdige sigte indebærer dette, at min søster presses mod en selvstændig tilværelse i egen bolig, hvilket hun på ingen måde ville være i stand til at håndtere. Tværtimod ville det føre til, at min søster helt ekskluderes fra samfundet, da hun ikke længere ville kunne modtage den hjælp, der minder hende om, at hun skal på arbejde, i klub, vaske tøj, handle ind, til idræt, lægebesøg osv. Alt sammen ting, der muliggør, at min søster kan have en hverdag, hvor hun føler sig inkluderet i samfundet.

Min søster er dog ret ligetil. Hendes behov og tilstand varierer ikke nævneværdigt, og hun har to utrættelige forældre, der efterhånden har lært at navigere i møderne med sagsbehandlere, bostedet, arbejdspladsen etc. Så ’heldige’ er det dog ikke alle, der er. Mange menneskers behov, særligt dem med sociale og psykiske problemer, er varierende. Historierne om, hvordan fejlvurderinger fører til, at disse mennesker udmattes fuldkommen, og deres tilstand forværres, er ikke sjældne.

Systemet er fagopdelt – det er problemerne ikke

En tilfredsstillende løsning må tage fat ved problemets rod. Det er nemlig langtfra mit indtryk, at nogen af kommunernes ansatte ønsker at gøre livet surt for borgerne. Tværtimod er det min oplevelse, at de ansatte er engagerede og fagligt kompetente mennesker, som kun vil det bedste. De er dog desværre en del af et system, der modarbejder dem. Et system, hvor de ansatte lider under et økonomisk pres ovenfra, hvilket resulterer i evindelige omstruktureringer, og hvor institutionerne ikke taler sammen. Disse to faktorer gør processerne svært gennemskuelige – både for de ansatte og deres klienter.

Systemet er bygget op omkring fagsiloer, hvor de ansatte behandler de områder, der falder ind under deres faglighed. Når dette system møder et menneske med forskelligartede udfordringer eller diagnoser, bliver det udfordret. Klienterne kastes rundt i et segmenteret system, hvor sagsbehandlere skal kunne gennemskue et menneske på baggrund af en journal og et referat fra en af de mange sagsbehandlere, der kom før dem. Der findes ikke et samlende organ, der kan koordinere en integreret indsats. Tværtimod mødes borgeren af en ny kontaktperson i hver institution samt en kontinuerlig udskiftning af sagsbehandlere grundet et stigende antal klienter, økonomisk pres, forandringer og omstruktureringer. 

Problemer kommer sjældent alene, og hvis man f.eks. har et misbrug, følger der også en stor risiko for at udvikle psykiske sygdomme. På trods af dette er det kun 40 pct. af kommunerne, der screener for andre sygdomme ifm. alkoholmisbrug. Med andre ord tager systemet ikke højde for, at diagnoserne selvsagt betinger hinanden. Står borgeren i en situation med en dobbeltdiagnose, forventes det med andre ord, at hun skal kunne navigere mellem de indsatser, som regionerne og kommunerne udbyder. De udsatte borgere skal søge psykiatrisk hjælp hos regionerne, mens deres misbrugsforløb finder sted i kommunerne – to forskellige forløb, der unægteligt burde hænge sammen. Dette er vilkåret for mange mennesker i dagens Danmark.

Det forventes altså, at borgeren skal manøvrere i separate systemer uden noget fast og genkendeligt holdepunkt. Dette gælder de mest udsatte, der skal henvende sig til herbergerne, misbrugscentre, psykiatrien eller lignende, såvel som den udviklingshæmmede, der er ude af stand til at redegøre for sine egne evner og begrænsninger, men som dog forstår, at det er den nye sagsbehandler, der afgør, hvorvidt hun kan blive i sit botilbud, der er så afgørende for hendes hverdag.

De klassiske velfærdsrationaler kommer til kort

Nanna Mik-Meyer, professor MSO ved CBS, har identificeret tre grundrationaler i velfærdsarbejdet i Danmark. Den bureaukratiske kontekst, hvor man søger at sikre retssikkerhed ved upartiske regelsystemer og procedurer. Den markedsinspirerede kontekst, hvor man forsøger at effektivisere og prioritere økonomisk ved hjælp af standarder og fleksible løsninger – altså, New Public Management. Og endelig den psykologiske kontekst, hvor man søger myndiggørelse og samskabelse af forløb gennem en ligeværdig relation med klienten.

Der kan findes argumenter for alle tre rationaler, men de har også deres klare begrænsninger ift. socialt udsatte personer. Bureaukratiet er et rigidt system, der arbejder langsomt, og som er ikke individsensitivt, hvilket står i kontrast til socialt udsattes ofte komplekse situationer. Den markedsinspirerede konteksts fokus på effektivitet og økonomi tenderer mod at marginalisere klienterne yderligere ud fra en forventning om, at de vil reagere ”fornuftigt” på sanktioner. Den psykologiske kontekst, der søger at myndiggøre gennem samskabelse, kræver ressourcestærke personer, der først og fremmest kender egne begrænsninger og ønsker, og derudover evner at formulere dem⁴.

Disse rationaler forudsætter m.a.o., at klienterne er aktive borgere, der ved, hvad de vil, og motiveret søger at opnå de opsatte mål. Det forventes, at borgeren er en fleksibel og løsningsorienteret partner, der kan acceptere kontrol og dokumentation. Disse forudsætninger er ofte utrolig svære at indfri for udsatte personer. Når det handler om personer med sociale, psykiske eller kognitive problemer, erfares kravene som en enorm barriere.

Tilknytningspersoner frem for forløbskoordinatorer

Udsatte borgere i det specialiserede socialområde mangler en fast relation, en fast tilknytningsperson, der kender og har et indgående kendskab til borgerens evner, begrænsninger og liv generelt. En tilknytningsperson, som kan lette byrden for de udsatte såvel deres pårørende og stå for koordinationen mellem de forskellige offentlige institutioner. En tilknytningsperson, som kan følge den udsattes egne ønsker, udvikling, ressourcer og kompetencer, og som kan være garant for borgerens behov i mødet med det offentlige.

Der findes en række fagfunktioner, der har til at opgave et koordinere ansvar, og nogle steder arbejder man med såkaldte forløbskoordinatorer. Dette er ikke tilstrækkeligt. En fast tilknytningsperson skal ikke blot hjælpe i koordineringen af et sygdomsforløb, men derimod være et redskab for de udsatte borgere, for hvem samarbejdet med velfærdsstatens institutioner er både livsvigtigt og udgør en kæmpe udfordring. Tilknytningspersonen skal m.a.o. kunne se ud over velfærdsstatens grundrationaler for derved hjælpe med at sikre, at de udsatte får netop den hjælp, de har brug for.

Derudover er det nødvendigt, at de forskellige indsatser sammentænkes, så klienter med mere komplekse problemstillinger får et samlet og individuelt tilbud, som tager højde for deres specifikke evner og begrænsninger. Et fornuftigt forslag kunne eksempelvis være det, som Lægeforeningen har foreslået: at flytte ansvaret for misbrugsbehandlingen til regionerne, så borgere ikke risikerer at blive placeret mellem to stole. Et forslag, der hurtigt blev kritiseret af kommunerne, da regionerne ingen erfaring har med rusmiddelbehandling, hvorfor megen viden på området vil gå tabt ved at omlægge behandlingsansvaret. Regionerne skal dog ikke nedlægge kommunernes misbrugsforløb, hvilket ville resultere i en afskedigelse af de kommunal ansatte, men derimod overtage behandlingsansvaret for derigennem på sigt at kunne sammentænke de problemer, der udgør de mest udsatte borgeres komplekse livsverden⁵.

Den økonomiske kassetænkning koster

VIVE, det Nationale Forsknings- og Analysecenter for Velfærd, anslår, at de 20.000 mest udsatte koster det offentlige 6 milliarder kroner årligt, mens Danmarks i alt godt 280.000 udsatte udgør en udgift på 41 milliarder. Økonomiske rationaler som dette er en uundgåelig del af velfærdsstaten. Ikke desto mindre er diskurser, hvor udsatte borgere italesættes som udgifter, også en af de grundlæggende årsager til problemerne. Det forudsættes således, at klienterne, som gevinstmaksimerende subjekter, vil opsøge al den hjælp, staten har at tilbyde, og at de nyttemaksimerende individer – stillet overfor mulige sanktioner – vil søge at opfylde alle statens kriterier for ydelsen. I den brede befolkning medfører dette en tiltagende accept af, at nogle borgere – idet de ikke opfylder idealet om det nyttemaksimerende individ – betragtes som individer, samfundet ikke kan nå.

Selv hvis man accepterer denne ’økonomisk anskuelse’, viser det sig rigtig dyrt at opgive behandlingen af de, der ’ikke kan nås’. Mange udsatte vil nemlig, hvis de ikke modtager den rette behandling, igen og igen dukke op inden for social- og sundhedsvæsenet. Løsningen er altså ikke bare, som regeringen lægger op til, at lade velfærdsinvesteringerne følge befolkningsudviklingen, mens man pakker det ind i en retorik om velfærdsløft. Det er tværtimod nødvendigt at gentænke hele indsatsen på det specialiserede socialområde.⁶

Gode intentioner rækker kun et vist stykke. Regeringens villighed til at tage fat om problemets rod – og ikke bare danse om den varme grød med løfter og flot retorik – er vigtigere end nogensinde før. Det kan forekomme mere omkostningsfuldt at skulle lave individuelle forløb og integrerede indsatser med kontinuerlig støtte efter endt forløb, men det er en vigtig investering. En investering, der med al sandsynlighed vil indebære besparelser, da borgerne i første omgang kan få den hjælp og støtte, de har brug for, så problemerne afhjælpes, inden de udvikler sig yderligere. På den måde spilder det offentlige ikke ressourcer på standardforløb, der ikke hjælper den enkelte. Det er økonomisk rentabelt, men først og fremmest er det moralsk rigtigt.

Gustav Walgaard studerer samfundsfag på Københavns Universitet.

1. Socialdemokratiet: ”En 10 års plan for psykiatrien”, www: https://www.socialdemokratiet.dk/media/8525/en-10-aars-plan-for-psykiatrien.pdf
2. Cathrine Due Billing og Nanna Borggaard Rasmussen: ”Botilbud skal matche borgerens behov”, Nyt fra Ankestyrelsen  nr. 3, april 2015. www: https://ast.dk/social/artikler/hjaelp-til-handicappede-og-aeldre/botilbud-skal-matche-borgerens-behov
3. Institut for Menneskerettigheder: ”Artikel 19”. www: https://menneskeret.dk/emner/handicap/forstaa-konvention/artikel-19-retten-selvstaendigt-liv-vaere
4. Mik-Meyers, Nanna, The Power of Citizens and Professionals in Welfare Encounters: The Influence of Bureaucracy, Market and Psychology, Manchester University Press, 2017
5. Det skal dog understreges, at dette ikke fjerner behovet for, at de udsatte får en fast relation i systemet, som de kan stole på, og som kan hjælpe dem. En person, der er til stede både under og efter et forløb, og som kan hjælpe i overgangen fra behandling til hverdag.
6. Kritikken kan fremstå som et forsøg på at finde hullerne i osten, og det er da også godt, at regeringen i det mindste tilførte området noget opmærksomhed i valgkampen. Men regeringens vilje til at agere indgyder ikke megen tiltro til faktiske fremskridt. Aftalen med kommunerne om økonomiske tilskud, der kun akkurat dækker næste års forventede stigning i udgifter, er langtfra nok. Et andet eksempel er den 10-årsplan for psykiatrien, der skulle sikres varige investeringer, men ikke tildeles én krone i finanslovsudspillet (Detektor, DR1, Socialdemokratiet lovede løft til psykiatrien – men giver ikke en krone mere i finansloven, 3.oktober, 2019, https://www.dr.dk/nyheder/detektor/detektor-socialdemokratiet-lovede-loeft-til-psykiatrien-men-giver-ikke-en-krone). Velfærden er under pres fra alle sider, og hvis vi virkelig værdsætter samfundets sikkerhedsnet, må vi turde gentænke vores nuværende systemer – især når de så åbenlyst ikke fungerer.